Wat is groei?

In een jaar of achtien wordt je van baby via allerlei fasen in het leven volwassen. Het laatste betekent dat je biologisch min of meer zelfstandig functioneert.

Er is een verschil tussen uitgerijpt zijn en uitgegroeid. Je kunt je als puber al voortplanten, maar nog lang niet zijn uitgerijpt.

De groei van een kind wordt gevolgd en geregistreerd Die gegevens worden gebruikt als parameter voor de groei-ontwikkeling van het individu. Want als een kind wat mankeert, in de ruimste zin van het woord, dan zal dat kind niet goed groeien.

We moeten daarom ook niet de zaak omdraaien en de groei behandelen, maar het kind behandelen daar waar het kind niet goed groeit. Dat gebeurt dan ook in de meerderheid van de gevallen. Er zijn soms hele andere oorzaken dan een tekort aan een groeihormoon of een ander hormoon. Er kunnen talloze oorzaken zijn die ertoe leiden dat een kind niet goed groeit, althans als die oorzaak tenminste serieus is.

Wanneer komt een kind bij een kinderarts terecht?

Er zijn twee mogelijkheden:

  1. Het kind groeit niet goed en wordt door de huis/schoolarts doorverwezen
    Groei op zich kan ook een reden zijn zonder dat je verder veel afwijkingen ziet.
    Voorbeeld: Een patiënt heeft een darmaandoening, waar de persoon zelf vrijwel geen last van heeft, maar wat zich wel vertaalt in een verminderde groei. Dan wordt een kind vanwege een vermeende groeistoornis doorverwezen, maar blijkt na een gerichte behandeling van de darmkwaal weer gezond te kunnen groeien. Het kind in dit voorbeeld zou op een te geringe eindlengte blijven steken. Ook kan het kind niet goed groeien vanwege het ontbreken van een groeihormoon. Dit gegeven staat momenteel erg in de belangstelling.
  2. Het kind groeit erg goed en wordt door huis/schoolarts doorverwezen
    Hiervoor zijn ook meerdere oorzaken mogelijk. Dat kan volledig buiten de hormonale afwijkingen liggen. Ook hier is het zo dat de oorzaak ook buiten de voor de hand liggende oorzaken kan liggen.
    Voorbeeld: De hersenen produceren een overvloed aan groeihormoon, omdat er sprake is van een tumor in die hersenen. Het wegnemen van die oorzaak is dan niet alleen van invloed op de groei, maar ook op het voorkomen van meer schade dan een groeistoornis alleen.

Is er een verband tussen het eten vlees van dieren die met hormomen zijn behandeld en groei-afwijkingen bij mensen?

“Nee, want als Jantje de anticonceptie-strip van moeder leegeet, komt hij echt niet de volgende morgen het bed uit met een paar geweldige borsten. Als hij dit elke dag doet, dan loopt hij dat risico op termijn wel. Maar om nou te stellen dat als je bijvoorbeeld elke dag kip eet die grote hoeveelheden testosteron of oestrogene of andere hormonale toevoegingen bevat er dan invloed is op je eindlengte gaat wat ver.”

Toch zijn er landen waar bijvoorbeeld veel vlees wordt gegeten met en hoog hormoongehalte. Daar zijn de meisjes veel eerder geslachtsrijp dan bij ons. “Een direct verband is er niet te vinden, want er wordt hier veel Amerikaans vlees gegeten, dat ingespoten is met allerlei groeibevorderende hormonen om een ‘betere’ kwaliteit vlees te verkrijgen. Dit vlees wordt officieel geïmporteerd, terwijl de Nederlandse fokkers een hormoonverbod hebben opgelegd gekregen.

Er is ook hier weer geen verband aangetoond tussen de algemene lengte-toename van de jongeren bij ons ten opzichte van die in de ons omringende landen. Laat het duidelijk zijn dat het inspuiten van dieren afkeurenswaardig is en ongezond voor mens en dier.”

Is er overigens wel een relatie tussen groei en voeding?

“Jazeker, optimale voeding lijdt tot optimale omstandigheden om je te ontwikkelen en te groeien. Als ik optimaal gevoed ben zal ik in staat zijn om optimaal mijn genetische groeicurve te volgen. Want ik lig in de wieg met eigenlijk mijn eindlengte al in handen. Mijn genetische einddoel ligt evenwel nog rond de achttien jaar vóór mij. Voor die genetische eindlengte hebben mijn ouders en grootouders gezorgd. Dus hebben lange ouders statistisch gezien meer kans op lange kinderen. Kinderartsen laten daar onder andere op basis van die gegevens berekeningen op los. Vervolgens doen we dat bij duizenden anderen ook en berekenen een relatie tussen die gegevens en komen op een zeker gemiddelde uit. Gemiddeld mag je dan weer stellen dat het kind dicht bij de ouderlengte uitkomt. Het wordt alleen weer lastiger als je dit terug wilt voeren op één individu. Er zijn wel vuistregels en andere berekeningen die ongeveer goed zijn, maar het is een stuk minder eenvoudig dan menigeen denkt. Maar de medische wereld houdt zich meestal aan de grote lijnen, zoals : Lengte is deels genetisch bepaald en deels door omstandigheden.

Dat de populatie toch langer wordt ligt dus niet alleen aan de voeding.

De genetische aanleg komt onder goede omstandigheden tot volledige expressie. Dus als ik 1,70 m kan worden, omdat dat genetisch vastligt, dan zal ik die lengte onder goede omstandigheden ook halen. Waarbij de volgende generatie weer langer kan worden, omdat ik mijn lengte weer genetisch laat voortbestaan en mijn kinderen weer langer kunnen worden dan ik. Maar dit is wel een beetje simplificeren van een hele ingewikkelde interactie tussen omgeving en je genetische potentie.

Omgekeerd is het gemakkelijker. Dus als je het einddoel niet haalt vanwege slechte leefomstandigheden, ziekte, slechte voeding en dergelijke, is namelijk eerder te begrijpen. Eenzijdige voeding is ook een oorzaak van het niet halen van je genetische einddoel. In Japan is dit effect goed merkbaar. Daar wordt langzaam maar zeker, naast de traditionele rijst en vis, meer gevarieerd gegeten. De gemiddelde lengte is daar aan het toenemen. Lange mensen zullen het evenwel nooit worden. Dat is gebeleken uit onderzoeken naar Japanners die Amerikaans staatsburger zijn geworden. Die wijziging van leefomstandigheden heeft wel een positief effect gehad op de gemiddelde lengte, maar minder dan bij de autochtone Amerikaan.

We hebben hier een heleboel normale en gezonde kinderen gemeten. Hierbij blijkt dat kinderen uit de lagere economische klasse gemiddeld minder lang zijn dan die uit de hogere economische klasse. Ook op de scholen is dit merkbaar. Kinderen uit het VWO zijn gemiddeld langer dan kinderen uit het LBO. Dat, terwijl er toch nauwelijks verschil meer is in voedingsgewoontes. Dikkers zijn ook meestal lang, ze hebben een hoge groeisnelheid. Want als je wilt weten of bij een kind dat dik is er een pathologische achtergrond is moet je kijken naar de lengte en het lengteverloop.

Is er een verband tussen ontwikkeling en de lengte van de bevolking?

In de Middeleeuwen waren we een stuk kleiner dan nu. Toch was daar ook verschil in lengte tussen de hogere en lagere economische klassen. Dat is ook gebleken uit de opgravingen in de Maastrichtse St. Servaas. Daar bleek dat er langere mensen begraven dan je mocht verwachten op basis van bedstee metingen en dergelijke. De mensen die in de St. Servaas begraven lagen waren van een hogere stand dan de mensen die buiten de kerk werden begraven. Ook daar blijkt dan weer uit dat levensomstandigheden invloed hebben op de ontwikkeling van de mens. Dat is dus van alle jaren. Maar dat gaat niet meer op als je de continue lengte toename ziet van de laatste jaren. Want tegenwoordig krijgt vrijwel iedereen ongeveer hetzelfde aan eten en comfort. Dat de ÈÈn minder vet eet dan de ander en meer of minder beweegt heeft wel met het gewicht te maken maar niets met de lichaamslengte. Het heeft meer te maken met de hoeveelheid eiwitten, specifieke vetten en de onderlinge verhoudingen.

In bladen als Libelle en Margriet staan wel eens formules om de eindlengte van een kind te berekenen. Hoe betrouwbaar zijn zulke berekeningen?

Dat zijn grove formules die opgesteld zijn op basis van grote populatie-onderzoeken en zijn dus alleen maar indicaties met een minimaal waarheidsgehalte. Naar mate er meer gegevens worden meegenomen (lengte vader, moeder, opa, oma e.d.) neemt het waarheidsgehalte evenwel toe, maar het blijft niets meer dan een indicatie.

De groeicurves worden op consultatiebureaus, bij huisartsen en schoolartsen gebruikt om een eindlengte van een kind aan te geven. Is dit een juist gebruik van die curves?

“Nee, maar er kan wel een idee geven worden over de te verwachten eindlengte. Je moet vooral veel waarde hechten aan de veelheid van factoren die je meeneemt in de berekening, maar verder geen enkel onderdeel heilig nemen.

De groeicurve van het kind zelf is voor de kinderarts het meest betrouwbare gegeven. Dan worden er allerlei andere zaken van stal gehaald.

Waaronder de rijping van de botten en de rijping van de geslachtskenmerken. Die gegevens worden samen met de andere factoren, waaronder de groeicurve, door elkaar gehusseld om tot een voorspelling te komen. Let wel: EEN VOORSPELLING!! En dat zitten we gelijk in het vakgebied van Jomanda. Daarom spreek ik liever over een zekere verwachting in plaats van een voorspelling, omdat de eerder genoemde factoren maar een heel betrekkelijke waarde hebben.

Voor mij hebben al die factoren een additionele waarde. Want als ik naar de groeicurve van een kind kijk, dan denk ik dat dat kind wel eens lang over de puberteit kan gaan doen. Vervolgens verwacht ik ook dat vader of moeder dat ook had en dat soort dingen. En als dat allemaal klopt dan denk ik: ‘Ik zou wel eens gelijk kunnen krijgen.’ Zelfs dan zijn het nog steeds vermoedens en nog geen zekerheid. En die is ook niet te krijgen. Je kunt alleen maar inschatten.”

De eindlengte is toch totaal niet te berekenen op basis van de persoonlijke groeicurve van een kind?

“Nee, dat is niet mogelijk. Daar is de groeicurve niet voor bedoeld.”

Toch worden ouders met voorspellingen van de uiteindelijke lichaamslengte geconfronteerd en verwijzingen naar hormoonbehandelingen waar ouder van op tilt slaan.

“De door de consultatiebureaus en artsen gebruikte groeicurves zijn een historisch overzicht van de Nederlandse populatie op een gegeven moment. De curve van een kind wordt op die gemiddelde curve bijgeschreven. Daar kan alleen worden vastgesteld of het kind de lijn (+ of -) van de Nederlandse bevolking volgt. Wijkt die curve ineens af dan is dat een indicatie dat er iets met de groei van het kind mis kan zijn.

Degene die de gemiddelde groeicurve volgt is een statistisch wonder. Dat is zelfs niet die ene die precies op de 50% van de bevolking zit. Die kans is bijna nul!

Overigens, als ik met die Nederlandse groeicurves naar de pygmeeën ga en ze daar vergelijk met onze lichaamslengtes, dan zijn ze daar allemaal groeigestoord!”

Wat stuurt en beïnvloed de groei?

“Als eerste de genetische code. Vervolgens de expressie daarvan in de vorm van een aantal hormonen. En dan alle andere omstandigheden zoals onder andere de voeding, psychisch welbevinden en noem de hele klub maar op. Die zorgen ervoor dat je groeit en hoe snel en hoe lang je wordt.

De genetische code zorgt ook ervoor dat een aap van die lange armen krijgt. En dat kan weer een evolutie zijn, omdat het handig is in de bomen.”

Waardoor groeien we?

“Dat weet niemand! We nemen van alles aan. Voorbeeld: Als we groeihormoon missen, dan groeien we niet. Een afgezet been groeit niet meer aan en een getrokken kies komt na de melkgebitfase niet meer terug. Waarom weten we niet.

Het is ook het grote probleem bij de tumor-studie. Waarom groeit zoiets ongeremd? We weten het niet! We weten van een heleboel factoren dat die de groei beïnvloeden, maar die zijn alleen in samenhang actief. Dus elk op zich zijn die factoren niet zaligmakend. En dan is ook nog de timing van de groei; een fascinerend gebied voor onderzoekers. Want waarom wordt tandvlees zacht op het moment dat de eerste tanden en kiezen moeten doorkomen.

We kunnen nu al wel primair weefsel laten groeien op plaatsen waar het kennelijk groeit door zijn omgeving. Daarbij denkt men aan diabetici, waarbij er stamcellen worden getransplanteerd in de pancrias. Vrij vertaald kijken deze cellen eens om zich heen en denken: ‘Verrek dit is pancrias, dus laten we zelf ook maar pancrias worden.’ Cellen zijn nog niet gedifinieerd, want die definitie zit in je DNA. Dus kan een cel nog van alles worden. De ene cel wordt op de ene plaats een been en op een andere plaats een neus. Dat is toch vreemd als je weet dat ze identiek zijn.

Waardoor worden botten langer?

Botten groeien vanuit de groeischijven. Hierbij wordt kraakbeen langzaam maar zeker gewoon bot. Maar ook hier geldt weer het verhaal van de cellen in been en neus.

De groeischijven zitten aan de toppen van pijpbeenderen, waar de overgang is van kraakbeen naar been en tevens vermenigvuldiging van cellen plaatsvind. Daardoor worden de pijpbeenderen langer. We beschrijven daarmee een proces dat in de embryonale fase al begonnen is en zich postnataal voortzet. Dat kunnen we net zo goed doen bij de hersenen. Daar nemen de cellen ook toe en wijzigen in functie. Daardoor kunnen we o.a. lopen en denken.

De groeischijven kunnen we makkelijk benaderen. Vooral bij jongens doen we dat tegenwoordig. De groeischijven in het been zetten we vast, waardoor het been niet meer langer wordt. Deze ingreep heeft wel het gewenste resultaat in tegenstelling tot een hormonale behandeling. Met name bij jongens nam de verwachte eindlengte toe in plaats van dat hij minder lang zou worden.

Groeistoornissen.

“(Te) lang worden is op zich geen groeistoornis.

1e fase: Je groei komt niet overeen met het gemiddelde. Dat is dan wel abnormaal, maar nog geen indicatie voor een groeistoornis. De groei is dan wel gestoord.

Een aantal van die dingen blijken ook te berusten op zaken die niet normaal zijn, die vervolgens weer kunnen lijden tot vervelende toestanden.

Als ik om de ene of andere reden enorm groot of klein wordt, dan hoeft dat niet te betekenen dat ik gestoord ben. Het kan best zijn dat ik een variant ben.

Het wordt anders als blijkt dat de reden van een kleine lengte het ontbreken van een groeihormoon is. Dan gebeurt er iets dat niet normaal is op basis van het ontbreken van dit of dat. Maar als er niets te vinden is dat op een medische oorzaak wijst, dan ben je toch gewoon een variant?”

Deze uitspraak is wel een beetje kort door de bocht, maar de kinderartsen krijgen hordes kinderen op het spreekuur die ‘te klein of te lang’ dreigen te worden. Meestal naar het idee van de ouder(s). En die ouders (dus niet het kind) zijn vaak in de poli of bij de huisarts te vinden. Het zijn meestal de ouders die zich ongerust maken. Maar wat is te klein of te lang?

Dat is afhankelijk van de referentie-populatie waar je het kind tegen afzet. Maar dan nog!

Als iemand altijd de lijnen van de populatie volgt is er niets aan de hand. Pas als er zonder aanwijsbare reden de groei afwijkt van die lijn kan er sprake zijn van een groeistoornis.

Afwijkende groei, dus anders dan het gemiddelde, vind ik dan pas gestoord als ik er een pathologische oorzaak voor kan vinden. En in alle andere gevallen moet ik ophouden te praten over een gestoorde groei. Want dan is er sprake van een variant. En die zie je overal om je heen.

Een pathologische oorzaak is dus een ziekte verwekende oorzaak.

Er is wel een trend gaande dat we op elkaar moeten gaan lijken. Allemaal even lang en even dik. Vroeger kwamen mensen op het spreekuur die je populair gezegd kon aanduiden als”reuzen en dwergen”. Tegenwoordig komen ze omdat ze denken dat ze een paar centimeter missen. Het lijkt grotendeels aan de verveling te liggen, want het is tegenwoordig eenvoudig om naar de poli van het universiteitsziekenhuis te komen. Moesten er nu bijvoorbeeld 40 kilometer voor worden gelopen, dan bleven de “reuzen en dwergen” over, want die zijn gemotiveerd genoeg om door te lopen.

Nu wordt men enerzijds gemakkelijk doorverwezen en anderzijds is er een trend dat kleinere mensen wat langer willen zijn omdat het vriendje lang is. De gedachte van ‘er moet toch wat aan te doen zijn’ voert de boventoon.”

Dit wordt mede veroorzaakte door de eenzijdige en luchtige informatie over groeiremmende ingrepen in de populaire bladen. Het lijkt daardoor zo simpel. Toch is de kinderarts geen plastisch chirug!

Behandelen

“Het liefst niet, want als er geen pathologische oorzaak te vinden is ga ik niet minitieus zoeken of er mogelijk toch een pathologisch oorzaakje te vinden zou kunnen zijn. Ik vind dat trouwens ook gevaarlijk, want verbeeld je dat er tien jaar lang aan mij gesleuteld zou zijn, dan zit ik hier toch als een daverende patiënt. Want ik ben 1,74 m geworden en zou eigenlijk 1,84 m geworden zijn. Maar er was geen pathologische oorzaak te vinden. Maar toch zijn al die dokters al die jaren met mee bezig geweest. Nooit iets gevonden, maar toch heb ik het gevoel dat ik iets mankeer. En dat draag ik de rest van mijn leven met me mee als een kruis. Daardoor functioneer ik ook niet goed, voel ik me een klein mannetje en zou ik mijn baas graag een grote bek willen geven. Maar ik denk, ‘die is langer dan ik en ik stel niets voor,’ dus laat ik dat dan maar niet doen!”

Lichaamslengte is dus wel degelijk van invloed op het welbevinden van de mens?

“De wens om langer te zijn zie ik dagelijks in mijn poli. Mijn advies is dan telkens weer: ‘Je kunt beter klein en fijn zijn dan lang en lelijk.’ Toch zitten die kinderen helemaal in zak en as, vinden zich vreselijk klein, maar zien er verder prachtig uit! Ze hebben een frisse kop en kunnen goed leren, maar willen toch die paar centimeter extra.

Bij jongens is een grote lichaamslengte belangrijker en positiever dan bij meisjes, omdat een grote lengte gekoppeld wordt aan een grote fysieke kracht. Die kracht is ook groter, want er is meer (spier)massa en dan komt een klap harder aan. Die lange jongen heeft daardoor ook een psychisch overwicht.”

Behandeling bij meisjes

“In pricipe behandelen we meisjes, waarvan we verwachten dat ze ruim boven de 1,80 m uitkomen, omdat ze met een sociaal probleem worden geconfronteerd. Dat is nergens goed voor. Temeer omdat de behandeling met oestrogene hormonen simpel is, ze lichamelijk eerder in de puberteit komen en daardoor eerder stoppen met groeien. Dat doen ze door ze in feite ‘de pil’ , maar dan wel met een hoge hormoon-dosis, te geven. Daar komt het in grote lijnen op neer. En op die leeftijd zien we er eigenlijk geen bijwerking bij. De kortere gewenningstijd aan het overgaan naar een volwassen vrouwenlichaam heeft geen blijvend negatief effect.”

Toch houdt de geestelijke rijping geen gelijke tred met de lichamelijke. Dus krijg je een volwassen lichaam, maar is de geest nog niet zo ver.

“Als je op 12-jarige leeftijd begint te remmen als het meisje ± 1,70 m is, kan ze beneden de 1,80 m (de ‘ideale’ lengte bij meisjes*) blijven. Dan is het meisje er ook al aan toe om vrouw te worden. Dit zijn natuurlijk geen wetmatigheden maar eerder indicaties.

*) Ideaal omdat het meisje dan op 50% lichaamslengte van de jongens zit, dus 50% kans heeft op een langere partner dan zijzelf. Want ondanks de emancipatie zoeken vrouwen toch nog steeds een langere man dan zij zelf. Met 1,80 m heb je, als je non wilt worden, ook nog eens een grotere kans om moeder-overste te worden.

De behandeling duurt voort tot de groeischijven gesloten zijn. Dat kan twee tot drie jaar duren. Inmiddels behandelen we al zo’n dertig jaar en hebben geen blijvende bijwerkingen kunnen ontdekken. Ook gericht onderzoek naar vermeende baarmoederhalskanker en trombose hebben tot nu geen verband aangetoond. Het is met veel dingen zo, dat de lange termijn effecten niet voldoende bekend zijn. Toch nemen wij aan dat er geen blijvende schade aan het lichaam ontstaat na de behandeling. ook is er geen effect bekend bij de volgende generaties.

De doseringen zijn inmiddels zo verfijnd dat de vroegere bijwerkingen als hoofdpijn, misselijkheid, gewichtstoename en dergelijke niet meer voorkomen.

Mogelijk ten overvloede: Het zijn meestal de moeders die op de poli komen. Die hebben dan jarenlang als muurbloempje gezeten, hebben zichzelf altijd vreselijk lang gevonden en komen dan voor hun dochter klagen. Er zijn weinig meisjes die zelf op de poli komen.”

Behandeling bij jongens

“Dat is een heel ander verhaal, veel problematischer. Vroeger gaven we ze voor en na de puberteit testosteron. Daar hadden die jongens veel last van.

  • Je moet zeer hoog doseren wil je effect zien.
  • Het effect blijft dikwijls ook nog eens behoorlijk uit.
  • Als je al effect ziet dan is het een ongewenst effect: Een te hoog testosterongehalte zorgt voor een overdreven mannelijk gedrag. Oftewel sexueel ontspoort met als zichtbaar effect: een continue erectie. Dus zijn we daar van teruggekomen. Bovendien bleek het eindeffect onvoldoende. Dus daar waar oestrogene hormonen zo’n goede sterke versterking geven van de botrijping, doet testosteron dat minder. Bovendien moest je timing wel goed zijn, anders wordt zo’n jongen zelfs langer dan verwacht.

Tegenwoordig wordt er gewacht tot de jongen de twee meter bereikt. Dan hebben we de keuze uit twee mogelijkheden.

  • We klampen de groeischijven vast, zodat ze niet meer uit elkaar kunnen, of
  • We plaatsen er stukjes bot tussen, waardoor de groeischijf aan het bot vastgroeit.

Deze ingrepen klinken ingrijpender dan ze zijn.”

Botfoto’s (röntgenfoto’s van de linkerhand en pols) worden nog steeds op grote schaal gemaakt

“Hier is een grove indicatie uit te halen hoever een kind is met de botrijping. Meer niet! Pas als er meer foto’s met een redelijke tussentijd (per foto een half jaar) zijn gemaakt, kan er meer worden gelezen uit de foto’s. Bijvoorbeeld dat de groeisnelheid is af- of toegenomen en er meer bekend kan zijn over het einde van de groeiperiode.

De referentiefoto’s zijn afkomstig van het gemiddelde van een groep Londense en Amerikaanse jongens of meisjes van eenzelfde kalenderleeftijd. Die foto’s worden dan weer vergeleken met de foto van een kind dat bij de kinderarts komt omdat het te lang of te klein dreigt te woren of te blijven.

Je moet niet teveel waarde hechten aan de foto’s. Justitie heeft mij enige tijd geleden verzocht een handwortelfoto te beoordelen en ‘even’ vast te stellen hoe oud de betreffende asielzoeker was. Dan kon men de betreffende asielzoeker als minder- of meerderjarige behandelen. Dat kan dus absoluut niet!”

Wat kan een extreme lichaamslengte voor gevolgen hebben voor het lichaam?

“Dan moet je de psychische schade (sociaal leven en welbevinden) scheiden van de fysieke.

Bij het laatste is dat mogelijk overbelasting van de gewrichten en de wervelkolom. Er zijn door de natuur wel grenzen verbonden aan extreme groei, want je kunt bijvoorbeeld een muis niet ‘opblazen’ tot het formaat van een olifant. Spreekwoordelijk kan dat overigens wel. Sommige mensen zijn daar zeer bedreven in.

Bij mensen zijn de onderlinge lengte-verschillen binnen hetzelfde ras veel groter dan in de dierenwereld. Kippen zijn binnen hun ras onderling vrijwel gelijk. Dat is ook het geval bij giraffes, muisen, vogels en ga zo maar door. Hoe dat kan is niet bekend. Maar het maakt het leven wel een stuk vrolijker.

Er is geen specifiek orgaan dat de groei stuurt.

Uiteindelijk blijkt het duidelijk dat het helemaal niet duidelijk is